张群献医生的科普号

来源：ThoracicSurgeryThoracicSurgery随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多肺部结节的病例出现，其中包含了磨玻璃样结节（Ground Glass Opacity, GGO）的患者。这些患者无临床症状和体征，仅仅是因为体检或其他原因无意中发现肺部结节的。GGO在影像学上表现为在肺部模糊的密度影，部分GGO还有明显的支气管及血管影。许多疾病能导致患者出现肺部结节，如感染、间质性肺病或者肿瘤。然而单个出现的单个无论其性质如何都可以行手术切除，但加入出现多个结节呢？大部分GGO都是以多发的形式出现。有些GGO会出现在不同的肺叶，有些甚至会出现在对侧肺部。那么当遇到这些情况的时候，胸科医生应该怎么应对呢？而多发GGO的患者的预后究竟如何呢？接受手术治疗是否能使他们获益呢？为了解决这些问题，来自日本的Norihiko Ikeda教授及其团队进行了一项回顾性研究，结果发表在Lung Cancer杂志上。 该研究回顾性分析了从2004年到2010年总共1223名接受了手术治疗且明确病理诊断为非小细胞肺癌的肺部多发结节的患者。他们都没有接受任何术前诱导化疗。其中有67名患者（5.5%）有至少1个GGO病灶。这些多发肺部结节分为两类：1.主病灶（病灶最大或者影像学提示恶性行为明显）；2.亚病灶。按照薄层CT上的肿瘤实性成分比值（ConsolidationTumor Ratio, CTR）标准，将有GGO得67名患者分成了两组：1.GG组（CTR≤0.5）；2.GS组（CTR＞0.5）。 研究发现，在67名患者中，有24名患者（36%）是GG组，43名患者是GS组（64%）。在这些患者中，有11名接受了亚肺叶切除术，32名接受了肺叶切除术，19名接受了肺叶+亚肺叶切除术，以及4名接受了双肺叶切除术。在接受手术的患者中，有39名患者在接受了首次手术后仍存在肺部GGO病灶，共118个病灶。在观察期内，这些GGO病灶平均每个有8%的生长，平均的肿瘤倍增时间是1373天。另外，有15位（23%）患者出现了新的GGO病灶。多因素分析提示主病灶大和CTR＞0.5都是不良的预后因素。然而，在接受手术切除主病灶后，无论剩余的GGO病灶继续生长，还是出现新的GGO病灶或者是剩余的GGO病灶未予处理，都不会影响患者的总生存率。GG组的患者5年生存率是95.8%，GS组的5年生存率是68%，两者有差异（p=0.009）。主病灶≤25mm的患者5年生存率是92.4%，主病灶＞25mm的患者5年生存率是53.6%，两者有差异（p=0.008）。 小编寄语：随着薄层CT的发展，肺部多发结节发现率越发增高。因为肺部多发结节位于不同的肺叶，而且通过CT等影像学手段不能明确判断结节的性质，因此在临床上对于胸科医生来说，处理肺部多发结节是一件相当棘手的事情。GGO属于肺部结节的一种，因为其实性成分少，所以大多数GGO病灶需要做薄层CT以及需要阅片者仔细查阅才能发现。同样，多发的GGO处理也是相当棘手。多个病灶，究竟切除哪一个病灶好呢？还是要把所有的病灶都切除呢？切除了主病灶，剩下的病灶会不会影响患者的预后呢？这个研究很好的回答了上述的问题。因为主要病灶大于25mm时和GGO病灶CTR大于0.5时，都是患者预后不良的因素。所以当发现肺部多发GGO的时候，要首先明确主病灶的位置，其次是明确CTR值大于0.5的GGO病灶。手术优先切除主要病灶后，尽可能的把CTR值高于0.5的GGO病灶切除。 从这个研究中我们还可以发现，非小细胞肺癌以GGO为表现形式病理只是占小部分（5.5%），因此普通的GGO病灶还是良性可能性大。然而如果GGO病灶大小超过25mm或者实性成分多以及影像学上提示恶性程度高，那么该病灶是恶性肿瘤的几率则相当高了。另外，我们可以发现除去上述的危险因素外，一般GGO的患者其预后都是良好的，5年生存率超过90%。而且GGO病灶生长速度缓慢，倍增时间平均1373天（3.8年）。因此当发现多发GGO病灶的时候，如果患者无危险因素，并且GGO病灶的实性成分低而且比较小的时候，定期随诊也是可行的。

1.心脏瓣膜是指什么?每个人的心脏内都有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用，使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流。每个瓣膜由2～3个瓣叶组成，瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。2.什么是心脏瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或变形而引起血流障碍，称作瓣膜病。后天性，特别是风湿性心脏瓣膜病很常见，其瓣本身的改变较为明显。瓣膜狭窄：因瓣口变形而使血流不畅。二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄等。关闭不全：因瓣膜关闭不严而造成血流反流。简单的讲，心脏瓣膜就是门，瓣膜狭窄就相当于门打不开，瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。3.为什么有些病人需要换瓣?瓣膜发生狭窄或关闭不全，失去单向阀门作用，而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗，此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除，换上一个人造的心脏瓣膜，以恢复单向阀门的生理功能，解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我院从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。4.二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗？ 瓣膜整形术有哪些优缺点？二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全，以及部分风湿性二尖瓣关闭不全，都可以用瓣膜整形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言，瓣膜整形术对手术技术的要求较高，必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定整形方式。整形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点，避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展，则可能需要再次手术。5.人造瓣膜分几种? 换哪种瓣为好?人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣，二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的，而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物瓣膜组织制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率较高。然而，生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗，但其耐久性有限。至于你适合置换哪种瓣膜，医生会根据你的具体病情和要求进行合适选择。生物瓣机械瓣6.换瓣病人为什么要用抗凝治疗? 抗凝治疗需要多长时间？由于人工瓣膜(生物瓣膜或机械瓣)不是人体本身的组成，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝三个月，有心房纤颤者需抗凝六个月；而机械瓣置换者则需终生抗凝。7.换瓣病人如何抗凝? 抗凝标准是如何确定的？抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等，阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后拔除胸腔引流管或术后48小时以后开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足，在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱，INR应维持在2.0-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低，换二尖瓣INR略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录！8.抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用?a)抗凝不足：由于抗凝药用量不够所造成。危害：血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。处理：出现上述情况应及时就医。b)抗凝过量：由于抗凝药用量过多所造成。危害：可导致各种出血等并发症：血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等；子宫出血，表现月经增多或异常。处理：出现上述情况，应及时到医院检查，调整抗凝药用量。甚至暂停用药。9.女性患者抗凝月经过多怎么办?一般来说抗凝治疗对月经的影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药用量，待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调，出血不断应去妇科就诊，服用调经药物。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕，以免人工流产增加出血的危险。10.瓣膜术后早期有哪些注意事项？手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，应注意以下事项：⑴ 服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。⑵ 预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。⑶ 饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。⑷ 心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。11.瓣膜术后何时能恢复活动和工作？手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子，肩部和胸部肌肉紧张，此时可做轻微的运动，放松肌肉，如慢慢抬胳臂高于您的头部，或耸耸双肩再放松，这样反复锻炼将会改善。胸骨的伤口通常六周即能愈合，因此在六周以内不宜提重东西。安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。一般来说，术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查，如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。12.换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停华发林，改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。13.换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物，此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响，例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用，称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量：阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。14.女性换瓣术后能否怀孕生孩子?a)置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意：(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。b)置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝，应慎重考虑。因为：(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子，应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。15.换瓣术后的心律不齐怎么办?当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次／分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。16.换瓣术后心脏有杂音正常吗？换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血液动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。17.瓣膜术后何时到医院复查？瓣膜置换术或瓣膜整形术后早期复查较频繁，2-3周需要到医院复查抗凝治疗情况，以及心功能恢复情况。若遇到下列情况请到医院去检查：①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失，心律失常，即心跳不规则。③心率低于60次/分，或高于120次/分。④持续发烧达三天以上，身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿，体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心，呕吐，巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点，大便颜色变黑变暗，尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥，昏迷，偏瘫或下肢疼痛，发凉，苍白时。

人工瓣膜在半个世纪的发展历程和临床应用过程中不断更新发展，血流动力学进一步改善，组织相容性逐渐增强，抗凝强度监测指标更加精确，但仍然没有从根本上解决血栓形成、血栓栓塞及抗凝治疗有关的出血问题。华法林是心脏瓣膜置换术后主要的抗凝治疗药物，疗效确切，但药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。因此安全抗凝强度范围较小，严格的以抗凝强度标准指导抗凝治疗和规律的监测抗凝强度是减少抗凝并发症的关键因素。目前公认的抗凝强度指标为国际标准化比率（INR），其 标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）。各个国家人工瓣膜置换术后抗凝治疗强度标准并不一致，可能是由于各个国家人种的差异，生活习惯饮食结构的差异以及不同医院在病人选择，并发症的定义及抗凝方案等方面的差异。欧洲心脏病学会颁布的指南建议抗凝强度应和栓塞危险程度成正比，栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型及个体差异有关。目前，大部分国家采用美国或欧洲国家的抗凝强度标准，普遍认可的是Carnegieter推荐的3.0～4.0INR，和Stein的主动脉瓣置换2.0～3.0INR（无房颤，左房未扩大）及2.5～3.2INR（房颤，双叶机械瓣），二尖瓣置换2.5～3.5INR。Hirsh I报导，美国在1992年前应用的抗凝强度标准为3.0～4.5INR，但1992年之后因为大量的出血事件而改为2.5～3.5INR。欧洲，针对第一代机械瓣的抗凝强度标准为3.0～4.5INR，而第二代双叶机械瓣的抗凝强度标准为2.5～3.0INR。德国的抗凝强度标准更低，为1.75～2.75NR。总的看来，国外的抗凝治疗强度标准近些年来有明显下降的趋势。北京安贞医院心外科1997年1月至2002年1月1658例风湿性瓣膜病变行瓣膜置换术病人随访资料统计结果显示，1.3～2.3INR范围内的病历，出血和血栓栓塞的发生率最低，即：与抗凝有关的出血为0.72%人年，低于国内平均水平（0.8-9.2%人年）近七倍，血栓栓塞的发生率为1.30%人年，出血和血栓栓塞的总发生率为1.99%人年，低于国外平均水平（3.5%人年）近一倍。这说明，低抗凝强度标准没有增加血栓栓塞的发生率，出血的发生率却明显下降，出血和血栓栓塞的总发生率也明显下降，而且通过对D-二聚体浓度测定结果的统计分析证实，低抗凝强度标准同样可以使凝血激活受到明显抑制。因此我们建议：对于人工机械瓣和生物瓣置换患者，主动脉瓣置换术后INR控制在1.5～1.8范围内，二尖瓣置换术后INR控制在1.8～2.3范围内；生物瓣置换患者如果无心房纤颤，术后半年可以停用华法林抗凝治疗，反之，应该继续正规抗凝治疗；人工机械瓣置换患者无论有无心房纤颤，均按上述标准正规抗凝治疗。接受INR进行正规抗凝监测的病人中仍可能会发生各种抗凝并发症，人工瓣膜置换术后抗凝治疗的效果并非只受抗凝强度的影响，抗凝治疗以抗凝强度标准作为指导，同时也要注意病人的个体特征。个体化抗凝治疗是减少抗凝并发症的关键因素。 应注意的几点问题：1、华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用，并主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。2、华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于目标下限时栓塞危险性增加。调整剂量时需重新监测。3、由于饮食、药物、酒精等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。瓣膜术后的“低抗凝水平”的现实状态与机械瓣近年来在制造工艺方面的改进也不无关系，机械瓣瓣架结构的改进，瓣叶材料涂层工艺的进步使人工机械瓣的质量有了明显提高的。安贞医院的研究是基于四种进口机械瓣膜的研究报道，而进口的各种机械瓣膜之间，以及进口与国产产品之间在抗凝水平方面的状态也可能会产生异常，研究结果只能是提示国人在人工机械瓣置换术后抗凝水平可能与欧美国家存在差异，机械地按照国际标准应用华法林则临床上出血时间会增加。目前，心脏瓣膜外科人工瓣膜置换术后的华法林服用及INR临床实际状态均处于较低水平，综观国内近年的相关文章及会议报道，总体平均INR水平是在2.5以下，血栓发生率不高于国际水平而出血率有下降，则“低抗凝”水平似乎在业界已经成为“共识”。但应该说明，一个“低抗凝”共识需要循证医学的探索证据的过程，而国内目前还处于单个中心独立的研究和主要为回顾性的病例报道，因此需要我们要认真地进行科学的论证。 另外，在判定术后口服华法林抗凝治疗强度时，如何监测或什么频度监测INR才是正确监测方法仍然是临床需要解决的问题，我们国人目前术后INR的监测频度和监测方法均非合理状态，监测频度较低，缺乏家庭个体化监测设备和条件。没有相关指征医学研究证据和专家共识，这些也导致对合适抗凝治疗强度的正确判定。

瓣膜置换手术后，如果你的健康有了其他问题，可以接受CT检查、X线检查和超声波检查，但最好避免接受MRI（磁共振）检查，如果确实有必要进行MRI的检查，应该先接受心脏超声波检查，在确定瓣膜没有异常和松动的情况下，到有经验的医院在严密监视下完成MRI检查。详情咨询张瑞成主任医师，教授，硕士研究生导师，医学博士，病区主任，学科带头人，美国留学归国人员，国内知名专家，河南省卫生科技创新人才。手机：13183005120；办公电话：0371-65662979。

1.心脏瓣膜是指什么? 每个人的心脏内都有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用，使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流。每个瓣膜由2～3个瓣叶组成，瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。2.什么是心脏瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或变形而引起血流障碍，称作瓣膜病。后天性，特别是风湿性心脏瓣膜病很常见，其瓣本身的改变较为明显。瓣膜狭窄：因瓣口变形而使血流不畅。二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄等。关闭不全：因瓣膜关闭不严而造成血流反流。简单的讲，心脏瓣膜就是门，瓣膜狭窄就相当于门打不开，瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。3.为什么有些病人需要换瓣? 瓣膜发生狭窄或关闭不全，失去单向阀门作用，而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗，此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除，换上一个人造的心脏瓣膜，以恢复单向阀门的生理功能，解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我院从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。4.二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗？ 瓣膜整形术有哪些优缺点？ 二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全，以及部分风湿性二尖瓣关闭不全，都可以用瓣膜整形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言，瓣膜整形术对手术技术的要求较高，必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定整形方式。整形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点，避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展，则可能需要再次手术。5.人造瓣膜分几种? 换哪种瓣为好?人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣，二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的，而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物瓣膜组织制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率较高。然而，生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗，但其耐久性有限。至于你适合置换哪种瓣膜，医生会根据你的具体病情和要求进行合适选择。生物瓣机械瓣6.换瓣病人为什么要用抗凝治疗? 抗凝治疗需要多长时间？ 由于人工瓣膜(生物瓣膜或机械瓣)不是人体本身的组成，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝三个月，有心房纤颤者需抗凝六个月；而机械瓣置换者则需终生抗凝。7.换瓣病人如何抗凝? 抗凝标准是如何确定的？抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等，阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后拔除胸腔引流管或术后48小时以后开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足，在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱，INR应维持在2.0-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低，换二尖瓣INR略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录！8.抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用? a)抗凝不足：由于抗凝药用量不够所造成。危害：血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。处理：出现上述情况应及时就医。b)抗凝过量：由于抗凝药用量过多所造成。危害：可导致各种出血等并发症：血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等；子宫出血，表现月经增多或异常。处理：出现上述情况，应及时到医院检查，调整抗凝药用量。甚至暂停用药。9.女性患者抗凝月经过多怎么办?一般来说抗凝治疗对月经的影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药用量，待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调，出血不断应去妇科就诊，服用调经药物。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕，以免人工流产增加出血的危险。10.瓣膜术后早期有哪些注意事项？手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，应注意以下事项：⑴ 服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。⑵ 预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。⑶ 饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。⑷ 心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。11.瓣膜术后何时能恢复活动和工作？ 手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子，肩部和胸部肌肉紧张，此时可做轻微的运动，放松肌肉，如慢慢抬胳臂高于您的头部，或耸耸双肩再放松，这样反复锻炼将会改善。胸骨的伤口通常六周即能愈合，因此在六周以内不宜提重东西。安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。一般来说，术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查，如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。12.换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停华发林，改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。13.换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物，此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响，例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用，称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量：阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。14.女性换瓣术后能否怀孕生孩子?a)置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意：(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。b)置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝，应慎重考虑。因为：(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子，应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。15.换瓣术后的心律不齐怎么办?当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次／分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。16.换瓣术后心脏有杂音正常吗？ 换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血液动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。17.瓣膜术后何时到医院复查？瓣膜置换术或瓣膜整形术后早期复查较频繁，2-3周需要到医院复查抗凝治疗情况，以及心功能恢复情况。若遇到下列情况请到医院去检查：①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失，心律失常，即心跳不规则。③心率低于60次/分，或高于120次/分。④持续发烧达三天以上，身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿，体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心，呕吐，巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点，大便颜色变黑变暗，尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥，昏迷，偏瘫或下肢疼痛，发凉，苍白时。

主动脉夹层介入治疗术后需要注意哪些方面 主动脉夹层(arotic dissection, AD)是主动脉腔内的高压血流从主动脉内膜破口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿．并沿主动脉纵轴扩展的一 种极为严重的心血管系统疾病。该疾病虽然发病率少见，但是一种极其凶险的疾病。近年来随着主动脉腔内覆膜支架隔绝术（EVAR）的出现，由于简捷微创、安全有效、并发症较传统外科手术少、术后恢复快的特点，已经在世界范围内得到了较为广泛的开展。其临床应用已取得了令人满意的近中期疗效。患者经TEVAR术后症状可得到明显改善，远期预后良好。但是术后仍然需要注意药物治疗及日常生活保健，下面我们来了解下主动脉夹层术后注意事项。 一、血压及心率控制：收缩压不高于140mmHg，心率不高于80次/分 由于主动脉夹层及动脉瘤等疾病具体的发病机制尚不清楚，但已知的高危因素包括：高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征、主动脉二瓣化畸形、吸烟、饮酒、主动脉瘤病史、主动脉瓣置换手术、大血管手术和高脂血症等。其中高血压是最常见的原因，但近20%的患者竟然“从来不知道自己有高血压”，正是因为高血压没有接受正规的诊断及药物治疗，血压控制不理想，最终导致了“主动脉夹层”这一灾难性后果。因此控制血压是术前，更是术后长期需要治疗的一个方面。手术成功并不是说高血压也治愈了。高血压控制不好可能再次引发主动脉夹层。有些患者在手术后，因为手术本身对心脏功能的影响，导致术后早期血压不高，但出院后随着心脏功能的逐渐恢复，血压会越来越高，又出现跟手术前同等程度的高血压。有些患者在手术后，可能出现左右上肢的血压不相等，一边高、另一边低，这这种情况可能是由于夹层病变位置或者手术中支架放置位置所引的。我们要按照高的一侧血压为准，另外一侧的血压数值不可信。 因此建议手术后所有患者自己配备一个“电子血压计”，每天早晨起床后安静状态下测量自己的血压、心率（心跳的次数，一般血压计都可以自动测量），并做记录。严格控制血压及心率，遵医嘱规律口服降压药物，将血压控制在正常范围内（收缩压不高于140mmHg，舒张压不高于90mmHg），尤其避免血压波动．心率控制在80次/分以内，理想的范围是60-80次/分。 二、生活方式 腔内修复术后，对于生活方式不健康的患者一定要改善生活方式，适量运动锻炼。平时有锻炼习惯的患者术后3月后可以和以前一样继续适当锻炼, 但主要避免剧烈运动。一般的活动包括散步、坐车、游泳、骑车等均可以。活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。另外身体内放了金属支架，有患者担心不能坐飞机、行MRI检查。其实这些是可以做的，目前使用的都是钛合金，常规的3.0T的MRI检查没有影响，所以这方面担心大可不必。 三、饮食习惯 手术后饮食方面应该注意清淡为主，多进食鸡蛋、瘦肉、鱼汤等富含营养的食物，这有助于控制血糖及血脂。平时多吃水果，少吃盐。比如富含维生素的蔬菜、水果，适量饮酒也是可以的，尤其是红酒，有研究表明红酒有助于改善血管条件。 四、预防和控制感染 支架手术本身是无菌的，但是体内植入人工血管属于异物，还是有感染的风险，当然这种几率非常低。但是一旦出现不明原因的间歇或持续性发热，应及时就医。尤其是合并有免疫力及抵抗力低下患者，有血源行感染的风险，因此需积极控制感染，以免延误治疗。 五、抗凝问题 大动脉的人工血管置换术及覆膜支架置入手术，由于这类血管内血流速度较快，一般不容易形成血栓，因此术后不需要常规抗凝治疗。若本身合并有冠心病、或者同时进行瓣膜置换手术及冠脉搭桥手术，那么需要口服抗凝药。 六、术后随访及复查： 腔内修复术后的患者应该进行定期随访复查, 这一点非常重要，主动脉疾病可能累及全身的动脉，而手术只能替换和保护其中一部分，所以要一定要定期复查！在复查过程中如果发现问题，可及时处理。通过复查评估移植物支架通畅程度和位置非常必要，此外，内漏的有无也是评估术后瘤体是否被完全修复的重要指标，通常的随访时间为术后3月、6个月、12个月。1年以后建议每6－12月到门诊复查一次。门诊做主动脉CTA检查就可以了解腔内修复术的效果。 本文系张群献医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：07年1月您帮我做了主动脉夹层手术，现在出国坐飞机时安检处要证明我胸内是支架，该怎么办？上海长海医院胸心外科宋智钢：你带着当时出院时的出院小结，万一安检出现报警情况你向他们说明情况就行了，再说主动脉支架是钛合金的，安检时很有可能查不出来。

治疗自发性气胸的传统方法有：胸腔穿刺以及胸腔闭式引流，但这两种方法只是促进胸腔内气体的排出、缓解症状，没有解决气胸的发病原因——肺大泡，所以并不能降低气胸复发的几率。有报道认为：第一次气胸后有30%可能出现第二次，第二次后有50%以上可能发生第三次。这就是提醒我们要早期手术。 胸腔镜下肺大泡缝扎或切除是治疗自发性气胸首选方法。胸腔镜治疗的优点有：1，创伤小，痛苦轻，切口共3个，位于腋下，每个切口仅2公分，疤痕小;2，手术后恢复快，一般术后第2天能够下地活动，术后3-4天即可拔管;3，疗效确切，术后气胸复发的可能性小。 哪些自发性气胸病人适合胸腔镜治疗?①反复发作2次以上，或者经胸腔闭式引流后仍持续漏气②年轻患者，尤其是学生，首次发作也该手术③偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者，因为一旦发作，危险性较大，所以首次发作也应手术④两侧肺大泡患者，一旦双侧同时发生气胸，可能危及生命，也应手术⑤巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也应即早手术。

随着各种先进仪器的问世，尤其是超声心动图的问世，先天性心脏病（简称先心病）非常容易被发现，然而治疗却比较复杂。目前先天性心脏病主要靠手术治疗，包括介入（微创治疗）手术和外科开胸手术两种，不过二者均对年龄有一定要求，在此简单介绍先天性心脏病最佳手术时机。谈及手术时机，其实医学界也一直在探索。有些疾病，其治疗时机随着认识的深入和新技术的出现而有所不同，但更多的是取决于病变的类型、疾病的严重程度和伴随的并发症情况，因此所谓的最佳手术时机只是针对典型病例而言。一、可以介入治疗的先天性心脏病1. 房间隔缺损（简称房缺，不包括单心房和房室隔缺损） 理论上，成年期之前的房间隔缺损不会引起严重的肺动脉高压，尤其是小型缺损，因此手术对年龄要求比较宽松。如果房间隔缺损患者幼年即合并重度肺动脉高压，尤其是缺损不大的情况下，表明这种肺动脉高压与患者肺血管本身病变有关，而与缺损关系不大，此时保留房间隔缺损反而有利于患者延长寿命。总体而言，无论是介入手术还是外科手术，房间隔缺损均以学龄前手术比较合适，除非合并其它并发症如心衰和反复感染等才必须尽早手术。年龄太小外科手术危险性大，而介入治疗通常要求3周岁以上。随着年龄的增长，并发症也逐渐增多，主要并发症有肺动脉高压、右心衰和心房颤动等。如果25岁（也有人认为是40岁）以后手术，心房颤动（简称房颤）的发生率明显增加，而房颤可引起脑栓塞等诸多严重并发症。此外，缺损本身也可以引起偏头痛和脑栓塞等并发症。因此即使没有肺动脉高压和右心衰，也建议25岁之前手术。部分儿童缺损较大又希望行介入手术，则需要年龄大些方可，否则无法植入封堵器，但具体什么时候可以达到要求，只有定期超声检查方可确定。需要注意的是，如果儿童期过后如仍不适合介入治疗，则基本上只能考虑外科手术，而不应继续等待。2. 室间隔缺损（简称室缺） 最佳手术时机与房间隔缺损相似，即学龄前，此时可根据情况选择介入和外科手术。如果希望介入治疗，至少需要3周岁以后才比较合适。需要注意的是，室间隔缺损手术时机取决于缺损的大小和肺动脉高压严重程度。如果年龄很小便存在肺动脉高压，说明缺损大，不适合介入治疗，不能因指望介入治疗而一味等待，以免失去手术时机，而应在1-2周岁内行外科手术。小型室间隔缺损对心脏功能和患儿发育没有明显影响，而且肌部和膜部缺损在6周岁以内均有自动闭合的可能，手术时间可适当后延，并且这两种类型室间隔缺损均适合介入治疗。对于肺动脉瓣下和三尖瓣后缺损，无论大小，均不适合介入治疗，应及时行外科手术，否则可能影响瓣膜功能，但没有具体时间要求，没有肺动脉高压的患者只能粗略认为儿童期比较适合。3. 动脉导管未闭 理论上如果没有伴随症状，如心衰和肺动脉高压等，动脉导管未闭手术对年龄没有明确要求，但实际情况却恰好相反，动脉导管未闭容易引起心衰，肺内感染，并影响生长发育，肺动脉高压发生率高而且发病年龄早，因此一旦发现，建议尽早治疗。目前介入治疗已取代外科开胸手术成为动脉导管未闭的首选治疗方式。与房间隔缺损和室间隔缺损介入治疗均要求年龄超过3周岁不同，动脉导管未闭在出生后3个月即可进行介入治疗。4. 肺动脉瓣狭窄 手术没有明确的年龄要求，手术时机取决于瓣膜狭窄程度，通常轻度狭窄可以定期检查观察病变进展，中度以上狭窄（右心室压力超过60mmHg）者建议及时治疗。部分患儿出生后即存在严重肺动脉瓣狭窄，应立即手术，否则可能危及生命，我们单位最小行介入治疗的肺动脉狭窄患者为出生后15天。需要理解的是，这种严重肺动脉瓣狭窄患儿无论介入治疗还是外科手术均非常危险，必须要有心理准备，但相对而言，介入治疗更安全一些，可以先采用球囊导管扩张缓解症状，如果年龄增大后再出现狭窄，可以再次介入治疗，通常效果均非常理想。5. 主动脉瓣狭窄 没有年龄限制，儿童时期便严重狭窄的病例比较少见。手术时机取决于狭窄程度，具有下列征象需要考虑手术治疗：①有心绞痛或昏厥症状；②心电图存在左心室肥厚，表明左心室已发生相应改变；③跨主动脉瓣压力阶差＞60mmHg。对于年龄不大的患者，首选介入治疗，即采用球囊扩张主动脉瓣，而外科手术主要是年龄大而且不适合介入治疗的患者。这样的治疗方案并非基于治疗效果，而是基于年龄和后期治疗考虑。通常只有成年或接近成年期之后主动脉瓣环方充分发育，植入主动脉瓣后不会因发育而导致植入的瓣膜出现相对性狭窄，另外，植入的瓣膜也存在使用年限问题，而二次换瓣手术目前仍是一个难题。6. 主动脉缩窄 与瓣膜狭窄类似，没有具体年龄要求，手术时机取决于缩窄的程度和患者症状，通常跨缩窄段压力阶差＞20mmHg应考虑手术治疗。手术方法则依年龄，缩窄程度与缩窄段长度而定。通常14周岁以下采用球囊成形术，14周岁以上多主张采用支架置入术；单纯膜性缩窄可以仅行球囊扩张术，而管状缩窄，或合并动脉导管未闭则采用覆膜支架植入术；如果缩窄位置高，紧靠其它大血管分支，则只能外科手术治疗。7. 冠状动脉瘘 一种少见畸形，虽然理论上可出现多种并发症，主张一经发现，立即治疗，但实际上这些并发症并不多见。是否手术决定于患者有无症状和瘘道大小，小型冠状动脉瘘（3mm以下）无需治疗。首选介入治疗，但目前没有明确的年龄要求，从儿童到成人均可以实施手术。二、目前只能外科手术治疗的先天性心脏病以下复杂先天性心脏目前不能行介入治疗，只能外科手术治疗，为方便大家了解，一并列出。1. 房室隔缺损，包括单心房、部分房室隔缺损和完全房室隔缺损三种，其中单心房和部分房室隔缺损手术时机取决于肺动脉高压严重程度，通常1-2周岁手术较好；完全房室隔缺损既往认为应在出生后6个月内手术，目前认为出生后3-4个月即应手术。2. 法洛四联症 手术时机取决于患者症状，有缺氧发作者（表现为哭闹后口唇青紫，呼吸困难）应立即手术；症状轻，无缺氧发作者既往认为学龄前手术即可，但近年来主张早期手术，甚至认为1周岁内即应手术，以便获得最佳远期疗效。3. 大动脉转位 包括矫正性大动脉转位和完全性大动脉转位两种，手术时机差别较大，对年龄要求严格。完全性大动脉转位通常应在出生后2周之内手术，伴有大的室间隔缺损可延时至出生后2个月内。对于矫正性大动脉转位，如果没有合并畸形，无需手术，合并室间隔缺损而无肺动脉狭窄应于出生后6月内手术，有肺动脉狭窄于2～3岁手术为宜。如果矫正型大动脉转位，仅合并小型室间隔缺损或肺动脉瓣狭窄，也可考虑介入治疗，介入治疗时机与普通室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄相同。4. 右心室双出口 取决于有无肺动脉狭窄，如有肺动脉狭窄，于4-5周岁手术为宜，但如果狭窄严重，则需尽早手术缓解症状，无肺动脉狭窄应在1周岁以内手术，以免因肺动脉高压而失去手术机会。此外，有一种右心室双出口叫Taussig-Bing畸形，表现为肺动脉骑跨于室间隔上，要求出生后3-6月行手术治疗。5. 肺静脉异位连接（也叫肺静脉异位引流） 分部分型和完全型两种，其中部分型与单纯房间隔缺损相似，主要取决于有无肺动脉高压；完全型如存在肺静脉梗阻或心衰应尽早手术，无梗阻和心衰者应在肺动脉高压严重之前手术，通常以1-2周岁为宜。6. 三尖瓣闭锁 死亡率非常高，手术非常复杂，时机难以把握，大概要领如下：如存在肺动脉闭锁（无肺动脉瓣）或无肺动脉狭窄（表现为肺血显著增多）均应尽早手术，目前认为应在出生后1个月内手术。如果存在肺动脉狭窄，但没有闭锁，时间窗比较大，可于2-15周岁之间手术，以2-6周岁为最佳。7. 共同动脉干（也叫永存动脉干） 共分四型，其中Ⅰ-Ⅲ型均有肺动脉，Ⅳ型没有真正的肺动脉。前3型既往认为最佳手术年龄为3-4周岁，但最近认为最好在1周岁以内手术，否则可能因肺动脉高压而失去手术机会。对于Ⅳ型共同动脉干，由于没有真正的肺动脉，很难手术，能否手术取决于侧支血管发育程度。先天性心脏病种类较多，其它均比较少见，手术时机与疾病严重程度有关，在此不多赘述。

有许多先天性心脏病的患儿来医院接受手术时，心脏瓣膜已出现严重关闭不全，心脏形态明显扩大或者产生重度肺动脉高压，以致手术的难度和风险都增大，严重者将丧失手术机会。为此，我们心外科医师一再强调：先心病要尽早手术治疗。 先天性心脏病（简称先心病）是儿童常见的先天畸形之一，我国每年出生的婴儿约有7‰—11‰为先天性心血管异常，多见为心室、心房间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄和法乐氏四联症、大血管错位等。大约有1／2的先心病患儿因严重心脏畸形死于出生后一年内。幸存者在其生长发育各年龄阶段容易出现反复呼吸道感染，生长发育迟缓，体力较差。若不治疗，最终将会导致肺动脉高压，心脏扩大，心力衰竭，有的并发内膜炎、栓塞、出血、高血压，危及生命。据有关资料显示，目前，先心病在婴儿死亡原因中已占第2至第4位。 先心病多由遗传、环境及怀孕期间服用某些药物等因素造成。只要能及时诊断，及早进行手术治疗，绝大多数可以治愈，术后能和正常人一样生活、工作。但有不少先心病患儿因种种原因延迟求医，使病情已达晚期，或完全失去手术机会，或并发心肺功能不全，使手术难度加大，风险提高，从而也使治疗费用成倍增加。 至于先心病到底多大年龄施行手术最适宜，高纪平认为应根据先心病的类型及症状出现的早晚而决定。如果病情需要，如畸形较重，症状出现较早，反复发生心力衰竭、心内膜炎，危及到生命，可不受年龄限制，根据情况尽早手术。高纪平提醒先心病患儿家长，应尽早带孩子去医院检查，明确心脏畸形性质、程度，由专科医生决定手术合适的年龄，不要抱着“等大一点再治”的想法，以免延误病情。本文系刘子罡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。